方柏林 | 健康也是文科的事

2001年9月11日，纽约，穿过倒塌的世贸中心大楼的人们，身上满是粉尘。资料图

我的家族是一个长寿的家族，我老母亲虚岁都96了，她是一本关于健康问题的活教科书。过去很多年，她住在农村老家，一直生活自理。前年传出村里要开矿拆迁，打破了家里的宁静。拆迁消息之后，她面临失去住处的可能，也没有得到合理的安顿，这让她一下子陷入困顿，并长期焦虑。这么长时间，她开始轮流在几个子女的家庭生活。值得思考的是：住在儿女家，她吃喝都比过去好，可她的健康却急剧恶化，听觉、视觉都开始大幅度减退。为什么会这样？我想她住在子女家，感觉寄人篱下，失去了自主权和自我掌控的感觉，心里郁闷，结果直接影响了她的健康。后来我和几个姐姐商量，无论如何，要给她租或者买一个属于她自己的小地方。这种做法更昂贵，也加重了我们的负担，可我们仍坚持这么做，因为我想到了健康的社会决定因素，想到她所需要的自我空间和自我掌控的感觉。对于住处，她提都没有提到过是大是小，是贵是贱，而一再强调要“自由自在”。

康涅狄格大学社会学系凯瑟琳·拉特克里夫教授所著《决定健康的社会因素》（Social Determinants of Health)一书，在引言部分引述了美国公共卫生领袖莱斯特·布雷斯洛(Lester Breslow)的一句话：“从长远来看，住房对健康可能比医院更重要。”我补充一句，从长远来看，安全感比伙食重要，心情比药物重要，个人空间比豪宅重要。从生存经济走过来的人们，习惯性地在马斯洛需求层次的底层打转，只考虑物理层面的衣食，不大关注更高层次的安全感、自主意识、个人空间、社会交往、信仰自由等方面的追求。

健康不只是你吃了什么，补了什么，你怎么去锻炼或是糟蹋自己的身体。促进健康的很多因素是人文的、心理的、社会的，而未必是生物的、化学的、物理的——这或许是文科理科其实应该跨学科合作的一个原因。换言之，健康有文科的层面。例如，因为一些社会性因素，长期生气、焦虑，心病会导致生病。这都属赫赫有名的健康社会决定论讨论范畴。

我现在任职于一家医疗保健类高校，健康社会决定论说法常被提及，我于是买下了《决定健康的社会因素》一书，并参加了相关的读书会。这个学期，每几周就和大伙儿讨论一下健康的社会性因素，权当大叔捧着装有枸杞子的保温杯，在马路牙子上与人唠嗑了。

《决定健康的社会因素》书影。

决定健康的社会因素（Social Determinants of Health, 简称SDOH）是指影响个人和群体健康结果的社会、经济和环境因素。这些因素塑造了人们生活的条件，并直接影响人的健康状况。具体而言，生活条件的驱动因素包括政治经济要素，如政府政策、权力分配、行业行为和社会的种族、民族和阶级组织等。这些要素决定了人们的生活条件，包括经济资源、住房和社区质量、食物的数量和质量、工作条件以及交通等。

生活条件是决定健康的社会因素的核心。经济资源影响人们获取健康资源的能力，住房和社区质量影响人们的生活质量和健康状况，食物的数量和质量影响人们的营养状况和健康，工作条件影响人们的职业健康，交通影响人们的出行方式和身体活动水平。这些生活条件最终导致各种健康结果，包括伤害、疾病和过早死亡。

决定健康的社会因素的概念由来已久，许多学者和机构都为此作出。19世纪，德国的医生、作家鲁道夫·魏尔肖（Rudolf Virchow）被认为是这个概念的先驱之一，他强调社会和政治因素在疾病传播中的作用。20世纪70年代，英国的迈克尔·马尔默特（Michael Marmot）教授对决定健康的社会因素进行了深入研究，他的社会梯度理论（social gradient）强调了社会经济地位与健康之间的密切关系。相关言论，我最早是从他的《地位综合征：社会地位对健康和寿命的影响》（The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health and Longevity.NY: Times Books, 2004)一书中就看到过。马尔默特当时问：如果某种传染病大规模暴发，是穷人还是富人首先得到疫苗？在19世纪的小说里，我们经常看到富人的孩子得了当时为不治之症的肺病。但实证研究会告诉你，穷人的孩子得肺病死亡的几率更大。从统计学上看，教育程度也决定健康。马尔默特的一位朋友对比了70年间奥斯卡获奖者与未获奖提名者的寿命，发现前者平均多活4年。对此，马尔默特的解释是社会差异导致人们的自主权（autonomy）、社会参与程度（social participation）不一样。如果一个人对自己命运的自主权大，那么他的“地位综合征”会减轻，这对寿命的影响是好的，反之亦然。这个说法，与我对自己高龄母亲的观察是一致的。

伦敦大学学院流行病学和公共卫生教授马尔默特爵士和他的著作《地位综合征》。

再后来，在疫情后的反思文献中，我又看过《病毒贱民》一书，这是从社会学的角度思考传染病。2018年，在一次关于艾滋病的会议上，主办人肖恩·斯特莱布（Sean Strub）发明了一个词语，叫病毒贱民（viral underclass)。西北大学新闻教授斯蒂芬·特莱赛（Steven W. Thrasher）博士对这个概念做了扩充，写下一本书《病毒贱民》（The Viral Underclass)，将病毒从艾滋病扩大到新冠病毒、乙肝、猪流感等流行病。这些病加上歧视，就形成了所谓“病毒贱民”。得病的人是受害者，本该得到同情和救治，结果却常遭歧视或忽略。书中的歧视和体制性失衡有很多种，包括种族歧视、个人羞辱、资本主义、法律体系、财政紧缩、边境问题、不平等疾病防控、体能歧视、物种歧视等。

在把健康的社会决定因素（SDOH）观念付诸实施方面，世界卫生组织（WHO）发挥了关键作用。通过成立健康问题社会决定因素委员会并发布重要报告，WHO为全球认识SDOH奠定了基础。他们积极推动将SDOH纳入全球卫生议程，制定战略和行动计划，鼓励各国政府和社会各界采取行动。WHO强调跨部门合作的重要性，倡导卫生部门与教育、住房、就业、环境等部门协同工作。此外，WHO提供技术支持和指导，帮助各国制定相关政策和干预措施，并支持研究和监测，为政策制定提供科学依据。通过发布报告、举办活动和开展宣传，WHO提高了公众对SDOH的认识。总而言之，WHO通过其在全球卫生领域的领导作用，积极推动SDOH的普及和应用，为解决健康不公平问题做出了重要贡献。总之，世卫组织，把本属健康医疗领域的事，变成了全社会的事。在我们个体的体验上，我们也会发现，健康问题，对于生活的影响，也是方方面面无孔不入的，反之亦然。

塞利科夫的研究最初遭到工业界的强烈反对，但他不断发表研究成果，最终促成了全球首个关于石棉危害的国际会议。

过去我们在讨论健康的时候，多从个体的角度去反思健康。例如一个人得了肺癌，人们首先想到的可能是抽烟、吸毒。欧文·塞利科夫（Irving Selikoff）在20世纪60年代中期开始关注职业健康问题，发现新泽西一家肺病诊所的患者多为石棉工厂工人，并患有异常高比例的肺癌。他独立收集了近千名工人的医疗数据，发现他们的肺癌发病率远超正常水平，而死者的肺组织中充满石棉纤维。他的研究最初遭到工业界的强烈反对，但他不断发表研究成果，最终促成了全球首个关于石棉危害的国际会议。他还警告世贸中心施工（1968-1972）中大量喷洒石棉，认为这将导致严重健康问题。他的警告，促使美国在后续施工中禁止了石棉喷洒。然而，2001年“9·11”事件中，倒塌的双子塔释放出大量石棉及其他有毒粉尘，对周围居民健康造成严重影响。由于石棉相关疾病潜伏期较长，其最终影响仍未完全显现。石棉纤维就是工作环境影响人的健康的一个有力佐证，这和一个人的个体行为是没有什么关系的。

说到石棉纤维，就不得不说职业和健康问题。我记得我从电话座机转换到移动电话，就和石棉纤维有关。当时我还在雪城大学读书，用的是MCI公司的座机。有一天，电话突然坏了，我让电话公司来修，左等右等，都一两个月过去了也没有人来修，后来我无奈放弃座机，换成手机，进入了新时代。记得解决此事时，MCI的客服总是说电话线路所在的地下室里有石棉纤维，而职业监管机构OSHA不许他们的技术人员在有石棉纤维的环境下作业。我一开始还以为是借口，后来才意识到了OSHA的威力。OSHA指的是职业安全与健康管理局（Occupational Safety and Health Administration），是美国劳工部下属的一个机构，其主要职责是制定和执行职业安全与健康标准，以防止工伤、疾病和死亡。他们还执行安全检查，以确保雇主遵守安全和健康标准，对违反规定的雇主处以罚款。

在职业安全问题上，人们应该记得爱丽丝·汉密尔顿（Alice Hamilton）。汉密尔顿出生于1869年，毕生致力于为边缘化和弱势群体服务。她获得医学学位，并成为哈佛大学首位女性医学教授，但她在接受职位前，坚持合同允许她在芝加哥的赫尔之家（Hull House）兼职。赫尔之家是为贫困社区提供社会服务的机构。汉密尔顿通过与工人交流，直接了解他们的职业健康问题，并实地考察工厂，发现许多工人长期暴露在铅中毒、一氧化碳中毒及粉尘环境中，健康状况堪忧。当她质问雇主为何工人的工作环境如此恶劣时，甚至有人冷漠地表示工人回国后“就死了”。通过调查，她首次提出“人为造成的职业病”概念，这在当时引发极大争议。她发表了大量关于职业健康的文章，尤其关注铅的危害。她的贡献得到了认可，美国国家职业安全与健康研究所（NIOSH）以她的名字命名了研究实验室。

首次提出“人为造成的职业病”概念的爱丽丝·汉密尔顿。

《决定健康的社会因素》的一大特色，是不再把个体当成健康问题的分析单元，而多找一些外部原因、社会原因。“每个社会在创造自己的生活方式时，也创造了自己的死亡方式。”书中让人综合地考虑健康的上游、中游、下游因素：

“上游”因素是制度设计、法规环境和社会经济政策，它们决定了资源的分配和社会运行规则，对健康产生根本性影响。例如，一个国家若实行全民医保制度，则能显著提高国民的医疗可及性；严格的环境保护法规能有效减少空气和水污染，从而降低呼吸系统疾病和癌症的发病率；而公平的税收政策和社会福利制度能缩小贫富差距，使低收入人群也能享有基本的健康保障。

“中游”因素包括医疗保健系统、社区环境和工作场所条件，它们影响人们获得医疗服务和健康生活环境的质量和机会。比如，优质的医疗保健系统能提供及时有效的医疗服务，降低疾病死亡率；安全的社区环境能减少暴力和事故的发生，保障居民的人身安全；健康的工作场所能减少职业病和工伤事故，提高员工的身体和心理健康水平。

“下游”因素是个人行为和生物学因素，它们直接影响个体健康，但受上、中游因素的制约。例如，健康的饮食习惯和积极的锻炼行为（个人行为）能预防慢性病，但这些行为的养成往往受到社会经济条件和文化环境的影响；遗传基因（生物学因素）决定了个体对某些疾病的易感性，但环境因素和生活方式也能显著影响疾病的发生发展。简而言之，上游因素决定了中游因素的质量，中游因素影响了下游因素，最终下游因素体现了整个系统的健康结果。

健康的社会决定因素一说，是能够开天眼的：过去或许你还觉得健康仅仅是生物层面的事，现在你会发现其实环境因素、社会因素，在我们生活中比比皆是。不过此书淡化健康的个体责任，强化社会责任，在美国当前的政治形势下，是显得偏左的思维。

目前美国政府的健康政策对决定健康的社会因素（SDOH）的推广起到了反作用。例如，他们试图通过多种方式削弱《平价医疗法案》中包括取消强制参保条款、减少对保险市场的补贴以及鼓励各州申请豁免。这些举措导致部分州和地区的医疗保险覆盖率下降，尤其是在低收入人群和农村地区。一些农村医院由于失去资金支持而关闭，导致当地居民难以获得及时的医疗服务。在本书所说的住房和健康方面，政府提议大幅削减住房和城市发展部（HUD）的预算，这影响了低收入家庭的住房援助项目。例如，一些家庭被迫搬离原本可负担的住房，迁往条件更差、更拥挤的社区，这增加了他们患病的风险。在食品领域，对食品援助计划（SNAP）和妇女婴儿儿童食品补助（WIC)项目的削减，导致许多低收入家庭难以获得足够的营养食物，这直接影响了他们的健康状况。连移民政策都能影响公共健康。“公共负担”规则扩大了可能被拒绝移民或绿卡申请的范围，包括那些接受过医疗补助、食品券或住房援助的人。这导致许多移民家庭出于恐惧而放弃了他们有资格获得的医疗和社会服务，即使这些服务对他们的健康至关重要。例如，许多移民儿童因此未能及时接种疫苗，增加了传染病传播的风险。我所在的得克萨斯州的州长阿伯特要求医疗机构提供给非法移民医疗服务的详细费用，这既增加了医疗机构的负担，也会让非法移民担心被举报，而不去就医。川普政府还放松了对空气和水污染的监管，这尤其影响了低收入社区和少数族裔社区，因为这些社区往往位于污染更严重的地区。放松对燃煤电厂的监管导致空气中颗粒物增加，加剧了呼吸道疾病的发生。放松对饮用水的监管，导致一些社区的饮用水受到污染，增加了居民患病的风险。

总而言之，如果说决定健康的社会因素是强调外部环境的话，现任政府更强调个人责任。也不是都没有道理，本来就相辅相成：只能说风水轮流转，社会决定论用药过猛，过了几年，经过选举，再服用一剂个人决定论来调理而已。

方柏林

责编 刘小磊